Allmänt frågeformulär

Din email så vi vet vart vi ska skicka svaret

Datum

Ditt födelseår

Din vikt

Din längd

Anser du att du väger?
Lagom    För lite    För mycket

Har du några diagnostiserade sjukdomar såsom diabetes. Vilka sjukdomar?

Har du högt, lågt eller normal blodtryck?
Högt    Lågt    Normalt

Har du blivit opererad? För vad?

Äter Du någon medicin. Skriv ner sort och dosering.

Har du ätit naturmedicin förut?
Ja    Nej

Något preparat du mådde bra av? Ange märke och innehåll.

Något preparat du mådde dåligt av? Ange märke och innehåll.

Är du känsligt för mat? Vilken?

Känslig för vin, alkohol, öl. Hur?

Tar Du värktabletter? Hur ofta? Hur många? Vilken sort?

Genomgångna behandlingar, även alternativmedicinska, under de 3 senaste månaderna?

Allergi? För vad?

Berätta här så utförligt du kan om dina besvär med egna ord